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Una nueva era en el manejo de la preeclampsia

1er TRIMESTRE

El ensayo ASPRE

ASPRE aportó pruebas concluyentes sobre la eficacia de la aspirina en la prevención de la preeclampsia prematura en mujeres con alto riesgo de padecer la enfermedad. El ensayo PlGF 1-2-3 ™ de PerkinElmer se utilizó como parte del enfoque de detección combinado para identificar a las mujeres en riesgo.

Descripción general
INITIAL RESULTS

Aspirina de dosis baja para cuidados preventivos.

Los resultados mostraron una reducción del 62% en la incidencia de preeclampsia prematura (antes de las 37 semanas) y una reducción del 82% en la incidencia de preeclampsia de inicio temprano (antes de las 34 semanas) en mujeres que tomaron 150 mg de aspirina cada noche a partir del 11 -13 semanas de gestación hasta 36 semanas.

COMPLIANCE

Asegurando el mejor resultado

El análisis secundario de los datos de ASPRE mostró además que el efecto beneficioso de la aspirina dependía del cumplimiento. Para las mujeres que toman conscientemente más del 90% de los comprimidos diarios, la reducción en la incidencia de preeclampsia prematura (antes de las 37 semanas) fue tan alta como del 75%, en comparación con el 62% cuando se consideró cualquier nivel de cumplimiento.

FURTHER ANALISYS

Mejores resultados y menores costos de atención médica

Un análisis reciente de los datos de ASPRE también reveló que la administración de 150 mg de aspirina al acostarse a partir de las 12 semanas redujo la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales en un 68%, lo que fue muy significativo. Esto podría atribuirse principalmente a una disminución de los nacimientos con menos de 32 semanas de gestación.

ASPRE Preguntas y Respuestas

Preguntas relacionadas con la aspirina

Editado y revisado por

Dr. Liona Poon
Universidad china de Hong-Kong
La Fundación de Medicina Fetal
Liona Poon contribuyó a un importante estudio multicéntrico en Europa que consistio en un ensayo aleatorizado y controlado de la administración de aspirina versus placebo en la prevención de la preeclampsia pretérmino (ASPRE), que fue financiado por la CE bajo el Esquema FP7. En los últimos 10 años, ha centrado su investigación estableciendo programas para la predicción temprana efectiva y prevención de la preeclampsia, que es una causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal. En los últimos 10 años, ha centrado su investigación estableciendo programas para la predicción temprana efectiva y prevención de la preeclampsia, que es una causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal.
ASPRE Preguntas y Respuestas

Si una mujer ya está tomando aspirina a las 12 semanas, deberíamos reenfocarnos ya que nuestro objetivo es proporcionar un riesgo individualizado para cada mujer embarazada. Una de las razones más probables de por qué alguien tomaría aspirina antes de las 12 semanas es por que tuvo concepción por fertilización in vitro y existe la posibilidad de que la mujer deba tomar 75 mg de aspirina, que es una dosis subóptima y podría no continuarse hasta las 36 semanas.

Como no hay otra intervención probada, entonces la administración sería apropiada. Esto incluiría mediciones frecuentes de PA para asegurar el diagnóstico precoz de la preeclampsia.

Otros posibles profilacticos, como heparina y metformina, podría ser considerado, dependiendo de por qué está categorizada como alto riesgo.

No se observó un aumento general de la mancha vaginal en el Ensayo ASPRE. No hubo una diferencia significativa en la tasa de sangrado vaginal entre el grupo placebo y grupos de aspirina. Durante el ensayo, no aconsejamos a las mujeres que dejen de usar el medicamento de prueba en manchas vaginales.[1]

las tasas de efectos secundarios, en particular síntomas gastrointestinales y sangrado, no fueron significativamente diferente en mujeres con IMC > ≤25 kg / m2 y aquellos con IMC> 25 kg / m2. Por lo tanto, no tenemos datos para apoyar la recomendación de una menor dosis de aspirina en mujeres más pequeñas. Un estudio de Masotti et al (1979) demostró que las dosis de 3,5 mg / kg de aspirina parecían capaces de inducir la inhibición máxima de las plaquetas sin afectar significativamente la agregación plaquetaria (2) Dosis sugeridas de aspirina basadas en peso se proporcionan en la Tabla 1.

Si la aspirina es efectiva y «segura», debe administrarse a aquellos eso se beneficiaría más de eso. Como Prof. Zarco Alfirevic comentó en el sitio web de NEJM «una palabra de advertencia para todos entusiastas por ahí que ahora comenzarán a defender (masivamente ) la prescripción universal de dosis bajas de aspirina en el embarazo. Los Algoritmos de la FMF ha identificado un fenotipo interesante que parece responder muy bien a la aspirina. No podemos y no debemos asumir que todas las mujeres negativas responderán igualmente bien a la aspirina. Además, los datos de seguridad actuales son tranquilizadores pero aún limitado».

El algoritmo de selección ASPRE, para aquellas mujeres que resultaron positivas de acuerdo a la taza de detección según NICE (Instituto Nacional de Salud y Cuidado de Excelencia), identifica el 75% de los casos de preeclampsia pretérmino.

Identifica un grupo de mujeres en riesgo que responde a la aspirina en la prevención de la preeclampsia pretérmino.

Además, debemos considerar el tema del cumplimiento. Un estudio (McNulty et al, 2011) encontró que el cumplimiento con La suplementación con ácido fólico fue solo del 19% y condujo al recomendación de fortificación de alimentos en muchos países [3].

Aunque la aspirina se considera segura en ensayos de medicamentos, no obstante, es un medicamento con efectos secundarios conocidos, y por lo tanto las mujeres identificadas para el desarrollo de la preeclampsia pretérmino deben ser identificadas y se debe garantizar el cumplimiento de la profilaxis con aspirina durante todo el embarazo.

Esto es una indicación del nivel de cumplimiento que puede ser esperado en un grupo motivado de alto riesgo de mujeres, que están siendo activamente administrados por sus médicos. Adherencia de acuerdo con el grupo de prueba se presenta en la Tabla 2.

Un nuevo metanálisis (Roberge et al, 2017) que incluye los resultados de ASPRE, han confirmado que las dosis de aspirina <100 mg /día administrados en cualquier etapa de la gestación, no tiene ningún beneficio. Dosis de Aspirina ≥100 mg / día, iniciado después de 16 semanas no tiene ningún beneficio; mientras que La aspirina <≥ 100 mg / día, administrados antes de las 16 semanas, tiene una importante beneficio.[4]

Preguntas de implementación clínica

En esencia, la pregunta es, ¿qué pasa si la mujer es proyectado como positivo por las pautas de NICE , pero filtrado negativamente por el algoritmo FMF. La manejaríamos como un caso de bajo riesgo como una revisión detallada de sus biomarcadores indicaría que son normales Sin embargo, si el clínico tiene una fuerte sensación de administrar aspirina como profilaxis, no hay daño en el tratamiento de esta mujer con aspirina.

Para lograr la mejor predicción y prevención de pretérmino preeclampsia (<<37 semanas), lo ideal es que se realice un cribado con evaluación de la historia materna, medición de la arteria uterina Doppler, presión arterial media y factor de crecimiento placentario. En la ausencia de uno o dos de los biomarcadores, el cálculo del riesgo aún se puede hacer, pero la tasa de detección de preeclampsia pretérmino se reducirá, lo que a su vez conduce a una reducción en el tamaño del efecto del tratamiento por la profilaxis con aspirina.

El algoritmo ha sido validado para las 11-13 + 6 semanas gestación.

Como mínimo, un terapeuta podría seguir utilizando la recomendación de NICE: si una mujer está en alto riesgo, ella debería comenzar tratamiento con una dosis de aspirina 150 mg / día.

Esta es una situación hipotética. El estudio ASPRE, no fue diseñado para observar la normalización de los biomarcadores con el uso de aspirina. La aspirina debe tomarse entre 11-13 + 6 semanas hasta 36 semanas.


la hipertensión crónica es un factor de riesgo importante para el desarrollo de preeclampsia temprana pretermino. El riesgo aumenta en un factor de 15.

El número de casos con hipertensión crónica fue pequeño en el estudio ASPRE, por lo tanto, es demasiado pronto para sacar una conclusión.

Si el clínico siente una fuerte presión para la profilaxis con aspirina, no hay daño en el tratamiento con aspirina. El Manejo apropiado de la presión arterial también se recomienda.

El estudio no fue diseñado para mostrar resultados secundarios.

Para tener en cuenta las comparaciones de resultados múltiples, Se informó de un intervalo de confianza del 99%, en lugar del 95% intervalo de confianza. Curiosamente, hemos observado fuertes tendencias en la dirección del beneficio con el uso de aspirina, que son consistentes con publicaciones anteriores.

adverse outcomes

Si seleccionas 10,000 mujeres, anticipamos 70 casos de preeclampsia pretérmino (<<37 semanas). 53 de los 70 casos será detectado por el algoritmo de selección ASPRE y 33 los casos de preeclampsia preetermino serán prevenidos con profilaxis de aspirina. Por lo tanto, el número necesario para prevenir un caso de preeclampsia pretérmino es 303.

Dado que la preeclampsia es un síndrome heterogéneo, es no es realista esperar una única prueba de detección y tratamiento, para identificar y prevenir todos los casos de preeclampsia. Está claro que la prueba de detección ASPRE identifica un específico fenotipo de preeclampsia, que está relacionado con la insuficiencia placentaria. Aunque se centra en una pequeña proporción de casos de preeclampsia, son los que están asociados con mayor las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

Además, estos casos de preeclampsia constituyen una costo significativo para los sistemas de salud. Esto está ilustrado por el análisis de Stevens et al, AJOG 2017 que revisó el impacto en el sistema de salud de los Estados Unidos [5] en la Tabla 3.

estimated unit costs

Después de haber validado una prueba de detección y confirmó una opción profiláctica para mujeres en riesgo de preeclampsia pretérmino, la investigación futura se centrará en la identificación de pruebas de detección para la preeclampsia a término.

Para lograr la mejor predicción y prevención de los bebés prematuros por preeclampsia, lo ideal sería realizar un cribado con evaluación de la historia materna, medición del indice de pulsatilidad de arteria uterina Doppler, presión arterial media y factor de crecimiento placentario. En la ausencia de uno o dos de los biomarcadores, el cálculo del riesgo aún se puede hacer, pero las tasas de detección de la preeclampsia pretérmino se reducirá, lo que a su vez conduce a una reducción en el tamaño del efecto del tratamiento por profilaxis con aspirina.

La taza positiva de la prueba usando la guía NICE es lo mismo que con el cribado combinado en el ensayo ASPRE, 10%.

Esto significa que la cantidad de mujeres con riesgo potencial de la ansiedad es igual con ambos enfoques. La principal diferencia es que el algoritmo ASPRE identificará alrededor del 75% de las mujeres quiénes desarrollarán preeclampsia pretérmino versus el 39% solamente, con la guía NICE.

Un curso de capacitación está disponible en el sitio web FMF (fetalmedicine.org). Este es un curso de 1 hora , que proporciona toda la información necesaria para poder implementar esta proyección. Se describen diferentes opciones, que permiten para los desafíos locales en la implementación, con un impacto mínimo en el rendimiento. No es necesario comenzar con el protocolo completo, si hay desafíos locales que abordar. Eso Sin embargo, es importante comenzar a ofrecer el nuevo modelo de detección, ya que independientemente de la opción que se adopte, es claramente ofreciendo a las mujeres un mejor servicio clínico que el actual.

El embarazo gemelar es considerado como un factor de riesgo moderado, de acuerdo con la recomendación de NICE. El riesgo de un embarazo prematuro y para desarrollar preeclampsia es significativamente más alta en el embarazo gemelar, aproximadamente 15%. El nuevo algoritmo FMF incluye embarazo gemelar como un factor de riesgo. Sin embargo, no hay datos sobre la evidencia de la eficacia de la aspirina en el embarazo gemelar.

Si el clínico siente una fuerte presión para la profilaxis con aspirina, no hay daño en el tratamiento de estas mujeres con aspirina.

El porcentaje de pacientes que se aceptaron participar fue inesperadamente alto y en algunos aspectos , no fue sorprendente, que el 10% reconsideró su decisión y decidió no participar en la prueba.

Este resultado no se incluyó en nuestro análisis estadístico. Sin embargo, los datos son los siguientes:

  • En el grupo que tomo aspirina: 5 (0,6%) abruption, 1 con preeclampsia (no preeclampsia pretérmino)
  • En el grupo tomo Placebo: 10 (1,2%) abruption, 4 con preeclampsia (todo pretérmino).

Preguntas de evaluación de riesgos

No, no es correcto.

En nuestro estudio de validación prospectiva que incluye un estudio con una población de 25,797 embarazos, con 180 (0,7%) casos de preeclampsia pretérmino, 450 (1.7%) de la preeclampsia a término y 25,167 (97,6%) sin preeclampsia. Con un corte de riesgo de 1 en 100, el cribado combinado del primer trimestre para preeclampsia pretermino detectó 76.7% (138/180) de preeclampsia pretérmino y 43.1% (194/450) de preeclampsia a término, con una tasa de detección positiva de 10.5% (2,707 / 25,797) y una tasa de falsos positivos del 9.2% (2.375 / 25,797). La información más detallada es se muestra en el diagrama a continuación.

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Referencias

  1. Rolnik et al, NEJM 2017 Supplementary data
  2. Masotti et al Differential inhibition of prostacyclin production and platelet aggregation by Aspirin. Lancet. 1979 Dec 8;2(8154):1213-7.
  3. Mc Nulty et al (2011) Women’s compliance with current folic acid recommendations and achievement of optimal vitamin status for preventing neural tube defects. Human Reproduction. Vol. 26 (June 2011) 6, 1530 -1536.
  4. Roberge et al (2017) Aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2017 Nov 11.
  5. Stevens et. al. Short-term costs of preeclampsia to the United States health care system AJOG 2017
  6. Rolnik DL (2017) ASPRE trial: Performance of screening for pre-term pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Jul 25. doi: 10.1002/uog.18816.
  7. Rolnik et al (2017) Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for pre-term Pre-eclampsia, The New England Journal of Medicine. Vol. 377, 7.

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